Ревматоидный полиартрит история болезни

Пациентка 52 лет обратилась с жалобами на утреннюю скованность в суставах кистей и стоп продолжительностью более часа, болезненность при движении и отечность межфаланговых суставов. Симптомы сохранялись в течение 8 месяцев, постепенно прогрессируя. В анамнезе – отсутствие травм и инфекций, но наследственная предрасположенность: у матери диагностирован ревматоидный артрит.

При осмотре выявлена симметричная припухлость проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, ограничение подвижности. Лабораторные анализы показали повышение С-реактивного белка до 24 мг/л и ревматоидного фактора – 68 МЕ/мл. Рентгенография кистей подтвердила околосуставной остеопороз и единичные эрозии.

Для уточнения диагноза рекомендовано провести тест на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП). При положительном результате это позволит подтвердить ревматоидный полиартрит на ранней стадии. Назначена стартовая терапия метотрексатом в дозе 15 мг/неделю с контролем функции печени и почек.

Важно отслеживать динамику: если через 3 месяца не будет улучшения, следует рассмотреть комбинацию с лефлуномидом или биологическими препаратами. Пациентке рекомендовано ведение дневника суставных симптомов для корректировки лечения.

Ревматоидный полиартрит: клинический случай и анамнез

Пациентка, 52 года, обратилась с жалобами на утреннюю скованность в суставах более 1 часа, симметричную боль в мелких суставах кистей и стоп, а также прогрессирующую деформацию пальцев. Симптомы наблюдаются в течение 3 лет, с постепенным ухудшением.

Анамнез заболевания

• Первые признаки: болезненность в проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей.
• Через 6 месяцев присоединилось поражение лучезапястных суставов и стоп.
• Лечение до обращения: нерегулярный прием НПВП с временным эффектом.
• Сопутствующие патологии: гипертоническая болезнь II стадии.

Объективный осмотр

• Припухлость и гиперемия в области 2-3-го пястно-фаланговых суставов.
• Ограничение сгибания в лучезапястных суставах на 20-30%.
• Положительный тест сжатия кистей.
• Рентген: сужение суставных щелей, краевые эрозии в суставах кистей.

Лабораторные данные

• Ревматоидный фактор: 120 МЕ/мл (при норме до 14).
• АЦЦП: 380 Ед/мл (положительно).
• СОЭ: 42 мм/ч.
• С-реактивный белок: 18 мг/л.

Тактика лечения

1. Метотрексат 15 мг/нед под контролем ОАК и печеночных проб.
2. Фолиевая кислота 5 мг/нед для снижения токсичности.
3. Нимесулид 100 мг 2 раза в день при обострениях (не более 10 дней).
4. ЛФК для сохранения подвижности суставов.

Через 3 месяца терапии отмечено снижение СОЭ до 18 мм/ч, уменьшение утренней скованности до 20 минут. Пациентка продолжает наблюдение у ревматолога с коррекцией дозы метотрексата.

Жалобы пациента при первичном обращении

Пациентка 52 лет обратилась с жалобами на:

• утреннюю скованность в мелких суставах кистей продолжительностью более 1 часа;
• боли в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2-3-го пальцев обеих рук, усиливающиеся при движении;
• припухлость и локальное повышение температуры в пораженных суставах;
• ограничение сгибания в лучезапястных суставах.

Дополнительные симптомы

При детализации жалоб выявлено:

1. Симметричное поражение суставов – симптомы появились одновременно на обеих кистях.
2. Прогрессирование за последние 3 месяца – от единичных суставов к множественному вовлечению.
3. Снижение силы захвата – пациентка отмечает трудности при открывании банок и удержании мелких предметов.

Болевой синдром оценивается как 6-7 баллов по визуальной аналоговой шкале в период обострения. Прием НПВП приносит временное облегчение на 3-4 часа.

Сопутствующие проявления

• повышенная утомляемость;
• субфебрильная температура (37,1-37,3°C) во второй половине дня;
• снижение массы тела на 4 кг за последние 2 месяца без изменения диеты.

Результаты осмотра и пальпации суставов

При осмотре выявлена симметричная припухлость проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей. Кожа над поражёнными участками гиперемирована, локальная температура повышена. Движения в суставах ограничены из-за боли и отёка.

Пальпация подтверждает отёк синовиальной оболочки, болезненность при надавливании. Наиболее выраженные изменения наблюдаются во втором и третьем пястно-фаланговых суставах. Утренняя скованность длится более часа, что характерно для активной фазы ревматоидного полиартрита.

При обследовании коленных суставов отмечается флюктуация, указывающая на синовит. Объём движений снижен: сгибание до 100 градусов вызывает дискомфорт. В области локтевых суставов пальпируются ревматоидные узелки диаметром 3–5 мм.

Обратите внимание на деформацию суставов кистей по типу «лебединой шеи» и «пуговичной петли» – это признаки длительного воспалительного процесса. Для уточнения степени поражения рекомендовано провести УЗИ суставов с оценкой кровотока в синовиальной оболочке.

При пальпации стоп болезненность выражена в плюснефаланговых суставах, особенно первого и второго пальцев. Пациент отмечает усиление боли при ходьбе. Важно дифференцировать эти изменения с подагрическим артритом, для чего потребуется анализ уровня мочевой кислоты.

Лабораторные показатели: анализ крови и ревмопробы

При подозрении на ревматоидный полиартрит назначают общий и биохимический анализ крови, а также специфические ревмопробы. Эти исследования помогают подтвердить диагноз и оценить активность процесса.

Общий анализ крови выявляет анемию (снижение гемоглобина до 100–110 г/л), повышение СОЭ (40–60 мм/ч) и лейкоцитоз. Умеренный тромбоцитоз (400–500×10⁹/л) характерен для активной фазы болезни.

Биохимический анализ показывает рост С-реактивного белка (СРБ) выше 10 мг/л и фибриногена (4–6 г/л). Гипоальбуминемия (менее 35 г/л) отражает хроническое воспаление.

Ревматоидный фактор (РФ) обнаруживают у 70–80% пациентов. Титр 1:40 и выше считают диагностически значимым. Однако у 20% больных серонегативным вариантом РФ отсутствует.

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) более специфичны (95–98%). Уровень выше 17 Ед/мл подтверждает диагноз даже при отрицательном РФ.

Антинуклеарные антитела (АНА) исследуют при дифференциальной диагностике. Для ревматоидного полиартрита типичен низкий титр (1:160–1:320).

Контроль показателей проводят каждые 3–6 месяцев. Снижение СОЭ менее 20 мм/ч и СРБ ниже 5 мг/л указывает на ремиссию.

Инструментальная диагностика: рентген и УЗИ пораженных суставов

Критерии рентгенологической оценки

УЗИ суставов дополняет рентген, выявляя синовиты, теносиновиты и ранние эрозии до их рентгенологического проявления. Используйте режим Power Doppler для оценки активности воспаления – гиперваскуляризация синовиальной оболочки указывает на высокую активность процесса. Оптимальные зоны для УЗИ: лучезапястные, пястно-фаланговые и коленные суставы.

Преимущества методов

Рентгенография фиксирует структурные изменения, а УЗИ оценивает динамику воспаления. Сочетайте оба метода: рентген – при первичной диагностике и ежегодном контроле, УЗИ – для мониторинга активности и коррекции терапии. При неясной клинической картине УЗИ помогает дифференцировать ревматоидный полиартрит от остеоартроза или микрокристаллических артропатий.

Дифференциальная диагностика с другими формами артрита

Ключевые отличия от псориатического артрита

Псориатический артрит часто сопровождается кожными проявлениями – бляшками или изменением ногтей. В отличие от ревматоидного полиартрита, поражение суставов асимметричное, а ревматоидный фактор обычно отсутствует. Для уточнения диагноза проведите дерматологический осмотр и анализ на антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП).

При реактивном артрите ищите связь с перенесённой инфекцией (урогенитальной или кишечной). Пациенты жалуются на боль в пятках, конъюнктивит или уретрит. Лабораторные тесты выявляют антитела к хламидиям или сальмонеллам, а рентген может показать односторонний сакроилеит.

Для болезни Бехтерева типично поражение позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений. На ранних стадиях помогает МРТ, а анализ на HLA-B27 подтверждает диагноз в 90% случаев. В отличие от ревматоидного полиартрита, суставы кистей страдают редко.

Назначенная терапия и динамика состояния

Пациенту с подтверждённым ревматоидным полиартритом назначили метотрексат в стартовой дозе 10 мг/неделю с постепенным увеличением до 20 мг/неделю под контролем уровня печёночных ферментов и креатинина. Для снижения риска побочных эффектов добавили фолиевую кислоту 5 мг/сутки. При недостаточном ответе через 3 месяца подключили адалимумаб 40 мг подкожно каждые 2 недели.

Первые результаты лечения

Через месяц терапии отмечено уменьшение утренней скованности с 90 до 30 минут. Число болезненных суставов снизилось с 14 до 8, припухлых – с 10 до 5. Индекс DAS28 снизился с 5,4 до 4,1. Пациент сообщил о повышении подвижности и уменьшении боли при движении.

Коррекция схемы

После 6 месяцев комбинированной терапии достигнута клиническая ремиссия (DAS28 2,3). Дозу метотрексата снизили до 15 мг/неделю, адалимумаб сохранили в прежнем режиме. При контрольном обследовании через год рецидивов не зафиксировано, маркеры воспаления (СРБ, СОЭ) в пределах нормы.